Esguince de tobillo
Los esguinces son las lesiones más frecuentes de urgencia traumatológica y las que tienen mayor prevalencia entre las lesiones deportivas. Entre ellos, el esguince de tobillo es el más frecuente.
A pesar de ser una lesión muy común, , hasta el setenta por ciento de las personas con esguince de tobillo tienen molestias que persisten a largo plazo.
Pero para hablar de ésta lesión empezaremos con su definición . ¿Que es un esguince?
Es una torcedura o distensión violenta de una articulación sin luxación ( sin desplazamiento), con posible ruptura de un ligamento o fibras musculares.
Anatomía del tobillo
Como sabemos, una articulación es la unión de dos o más huesos y se compone de varias estructuras como el cartílago, la cápsula articular y los ligamentos entre otros.
El tobillo es una articulación formada por cuatro huesos: la tibia, el peroné, el astrágalo y el calcaneo. A su vez, ésta se encuentra dividida en dos articulaciones: la tibioperoneoastragalina y la subastragalina,.
La articulación tibioperoneoastragalina está compuesta por la tibia, el peroné y el astrágalo. Mientras que la articulación subastragalina está formada por el astrágalo y el calcáneo
La articulación tibioperoneoastragalina tiene sus prolongaciones de los huesos a lado y lado del pie que son los maleolos. Y ésta articulación permite movimientos en un solo que eje que son:• Flexión: o flexión dorsal
• Extensión:o flexión plantar.
Como hemos mencionado, en las articulaciones encontramos los ligamentos. Los ligamentos, son estructuras pasivas formadas por tejido conectivo que tienen una doble función :
• Función mecánica: protegen la articulación y unen un hueso con otro para proteger la articulación y que los huesos no se salgan de sitio.
• Función propioceptiva. La propiocepción es la capacidad del cuerpo de detectar la posición del cuerpo y de sus partes, del movimiento y de las articulaciones. Más adelante explicaremos en qué consiste este concepto.
El tobillo, junto con otras articulaciones del pie realiza los movimientos de inversión y eversión.
La inversión es un movimiento combinado del pie en tres dimensiones compuesto por otros tres movimientos.
Supinación: Movimiento hacia dentro medial en el plano frontal
Addución: Movimiento hacia dentro medial en el plano trasversal.
Flexión plantar: Movimiento hacia abajo en el plano sagital.
La eversión está compuesta por los siguientes movimientos.
Pronación: Movimiento hacia fuera en el plano frontal.
Abducción: Movimiento hacia fuera en el plano trasversal.
Flexión dorsal: Movimiento hacia arriba en el plano sagital
Los ligamentos como hemos comentado ayudan a estabilizar la articulación pero cuando hacemos un movimiento brusco y forzado, éste se estira de forma exagerada y se lesiona.
Como resultado un ligamento puede quedar simplemente más elástico, lo que conocemos como distensión o puede desgarrarse o llegar a romperse completamente.
El mecanismo de lesión más frecuente en el esguince de tobillo es la inversión forzada del pie.
El ligamento más afectado es el lateral externo con una incidencia del ochenta y cinco por ciento de los casos. Y más concretamente su fascículo anterior llamado peroneoastragalino anterior en un sesenta y seis por ciento de los casos.
El ligamento peroneoastragalino anterior es también llamado talofibular.
Según la gravedad del esguince existen tres grados.
• Grado I: elongación del ligamento, sin desgarro. No suele haber edema
• Grado II: desgarro parcial con solución de continuidad que afecta a una parte del ligamento, y en ocasiones a la cápsula articular. Hay edema moderado
• Grado III: rotura completa de uno o varios ligamentos y, habitualmente, de la cápsula articular. Se pierda la integridad del ligamento y hay edema.
Una vez tenemos el diagnóstico, se debe empezar el tratamiento que puede variar en función del grado del esguince
• Tratamiento
Existen unos protocolos generales de actuación pero el tratamiento de elección se aplicará de forma individual y selectiva a cada paciente.
Para decidir el tipo de tratamiento no solamente tendremos en cuenta la edad y la historia clínicadel paciente, si no también si el esguince va acompañado de otra lesión por ejemplo de una fractura. (En este caso debería inmovilizarse más tiempo.)
Hay un consenso en el que sea cual sea el grado de la lesión, los primeros tres días se optará por el método RICE.
Las siglas RICE en inglés significan reposo, hielo, compresión y elevación
Se indica hacer reposo con el miembro elevado, aplicar hielo local cada cuatro o seis horas y tomar antiinflamatorios no esteroideos durante setenta y dos horas. La compresión de refiere al vendaje funcional o elástico, y el apoyo será progresivo a partir de los dos o tres días.
El vendaje funcional o elástico es aquel en el que se inmoviliza un miembro parcialmente, limitando el movimiento que podrá agravar la lesión pero permitiendo el resto de movimientos.
Se utiliza principalmente en lesiones tendinosas, musculares y ligamentosas.
• Indicaciones generales:
• Grado I
RICES. Aplicaremos tobillera. Y empezaremos un apoyo progresivo dependiendo de los síntomas.
• Grado II:
RICES. Colocaremos una tobillera con flejes laterales. Empezamos un apoyo progresivo dependiendo de los síntomas. Empezaremos la rehabilitación funcional temprana.
• Grado III:
RICE inicial.Se distinguen 3 opciones:
1. Se indica descarga pie (significa que no debemos apoyar el pie en suelo, por lo que se prescriben muletas.) Se inmoviliza el tobillo con una férula posterior de yeso al principio, y pasados unos días se procede al vendaje funcional. Una vez el pie se pueda eno haya complicaciones, el médico indicará la rehabilitación precoz.
2. En pacientes en que la progresión sea más complicada se puede indicar una inmovilización con bota de yeso de 14 a 21 días y luego rehabilitación funcional temprana. A pesar de que éstas sean las recomendaciones generales médicas, varios estudios científicos no avalan del todo ésta propuesta. Ante un esguince de tobillo (en el que se haya descartado lesiones más complejas), las recomendaciones en fisioterapia es no inmovilizar de manera global, pero sí hacerlo de manera funcional, para que complejo articular no deje de percibir los estímulos de presión y movimiento y para que los bloqueos articulares se movilicen y no se cronifiquen.
3. Tratamiento quirúrgico: indicado en pocas ocasiones. Cuando se haya roto completamente el ligamento y sea reciente, y en deportistas profesionales que tengan lesiones graves de esguince.
En la mayoría de los casos se podrá recuperar sin necesidad de recurrir a la cirugía.
Una vez iniciado el tratamiento. ¿Cuales son los objetivos de la fisioterapia en un esguince de tobillo?
• Disminuir el dolor y la inflamación.
• Recuperar la movilidad articular y el tono muscular.
• Restaurar la funcionalidad del tobillo.
• Evitar que se cronifique y futuras recurrencias.
¿Por que es importante la rehabilitación en un esguince de tobillo?
Cuando se produce una lesión de un tejido, como un esguince, el cuerpo pone en marcha un sistema para repararlo. La reparación del ligamento sigue un proceso biológico muy similar al que ocurre en la mayoría de los tejidos conectivos del cuerpo: inflamación, proliferación y remodelación. Para repararse, la inflamación disminuye el tejido empieza a fomar una cicatriz, y el hematoma se debe ir drenando. Pero hay varios factores que pueden empeorar ésta situación y impedir que el tejido se regenere correctamente.
1, Por una parte, si se inmoviliza un tejido de forma prolongada, éste se puede fibrosar. La fibrosis es la formación patológica de tejido fibroso. Y éste es es una variedad de tejido conjuntivo que es el que encontramos en los tendones y ligamentos. En la fibrosis, el tejido crece de forma anormal y da lugar a de una mala cicatrización de la lesión que no conduce a la reparación.
2. Cuando el esguince no se ha tratado correctamente, se puede cronificar. En el caso del tobillo, éste se vuelve frágil, inestable y se puede volver a lesionar con pequeños movimientos.
Esta fragilidad es debida a tres causas:
• Laxitud de ligamentos: cuando un ligamento se ha lesionado en repetidas ocasiones y además no se ha tratado de forma adecuada, éste queda distendido, es decir, se ha vuelto más elástico de lo que debería y pierde parte de su capacidad mecánica y propioceptiva lo que provoca que la articulación se vuelva más inestable, favoreciendo la lesión.
• Disminución de la fuerza muscular: si inmovilizamos una articulación, el músculo se atrofia, pierde fuerza y también deja de hacer su función estabilizadora. Además, en el caso del tobillo, si tenemos un tobillo más fuerte que el otro, este generará descompensaciones que luego pueden producir problemas en otras articulaciones del cuerpo como la rodilla o la cadera.
• Disminución de la propiocepción: antes hemos definido éste concepto como la capacidad paradetectar la posición del cuerpo y de sus partes, del movimiento y de las articulaciones.
El sistema propioceptivo está compuesto por una serie de receptores nerviosos que están en los músculos, articulaciones y ligamentos. Se encargan de detectar el grado de tensión y de estiramiento muscular , y mandan esta información al cerebro para que la procese.
Una vez procesada esta información , el cerebro manda una respuesta a los músculos para que realicen los ajustes necesarios de tensión y estiramiento muscular y así conseguir el movimiento deseado. Este proceso se realiza de forma insconsciente.
Pongamos por ejemplo que vamos caminando por un terreno inestable y sin darnos cuenta hacemos un mal gesto con el pie, notamos una ligera torcedura del pie pero sin llegar a lesionarnos.
Si los músculos y ligamentos tienen un buen tono muscular ,el sistema propioceptivo actuará de forma que llegará esta información al cerebro, y éste responderá mandando un grado de tensión o elongación a nuestros ligamento para que reajusten la articulación de forma que no nos lleguemos a torcer el pie.
En cambio si nuestro tono muscular está frágil y tenemos una mala propiocepción, por poco brusco que sea el movimiento nos podemos hacer un esguince.
La propiocepción actuará sobre la fuerza y resistencia, el control de equilibrio, la posición del tobillo, la estabilidad de la articulación.
En resumen podemos decir que la fisioterapia en un esguince de tobillo es muy importante para:
1. Para que la recuperación de la lesión se haga de forma correcta sin que se cronifique ni los tejidos se fibrosen.
2. Que no se pierda fuerza muscular y crear descompensaciones que luego generen molestias en otras partes del cuerpo.
3. Recuperar la estabilidad y equilibrio para evitar recidivas y prevenir futuras lesiones.
4. Recuperar la funcionalidad. Por lo tanto que el pie vuelva a hacer aquellas funciones y
actividades que hacía antes de tener la lesión, como caminar, correr, o subir escaleras.
En cuanto a la evidencia científica, Hay unanimidad y amplio consenso en los distintos estudios publicados sobre la mejora de la función percibida y la prevención de las recurrencias mediante el trabajo de ejercicio y propiocepción en el esguince agudo de tobillo.
Tratamiento
El tratamiento de fisioterapia también dependerá del grado y evolución del esguince e éste y de la actividad física del paciente.
• Despues del metodo RICES el paciente llevará un vendaje funcional que le permitirá realizar pequeños movimientos. Le daremos consejos para que movilice los movimientos no dolorosos y así mantener la función de los tejidos no lesionados.
Para disminuir la inflamación podemos ayudarnos de masajes que drenaran los líquidos y estimulan la circulación y el metabolismo.
• Movilizaciones articulares: cuando la inflamación haya disminuido a medida que se pueda se debe empezar a movilizar todas las articulaciones del pie para recuperar las amplitudesarticulares y como hemos comentado, para evitar futura complicaciones.
• Reforzamiento muscular: una vez no hay dolor y hemos trabajado amplitudes articulares se empezará el trabajo de potenciación muscular de los músculos del pie y de las articulaciones adyacentes. Se empezará en descarga y de forma progresiva se irá aumentando la resistencia y la dificultad.
• Propiocepción: es la última fase del tratamiento y se realiza una vez el paciente ha ganado tono muscular.
Se trabaja en carga, es apoyando los pies en el suelo, o en fases más avanzadas sobre materiales que generan inestabilidad como platos inestables, cojines de aire, y también lo realizaremos de forma progresiva y adaptándose a la actividad cotidiana del paciente.
www.kinesioclinic.com
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