Lesión del ligamento cruzado anterior

La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) es una de las lesiones más frecuentes en la rodilla, con una incidencia de 85 por cada 100.000 pacientes sobre todo entre los 16 y 39 años. El LCA junto con el ligamento cruzado posterior (LCP) es el estabilizador central de la rodilla. El LCA limita la traslación tibial anterior y la rotación interna, y su deficiencia provoca inestabilidad anterior y rotatoria. El mecanismo de lesión más común es al pivotar, cambiar de dirección y saltar con la rodilla ligeramente flexionada y en posición de valgo.

Tanto los tratamientos quirúrgicos como no quirúrgicos en una lesión del LCA continúan evolucionando y ambas opciones son aceptables. Los resultados exitosos después del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico requieren una rehabilitación progresiva, que implica una fisioterapia por etapas y ajustada por fases con el objetivo de abordar las deficiencias, lograr la estabilidad funcional y volver al deporte de manera segura. Ambos tratamientos previenen un mayor daño a los meniscos y cartílagos. Asimismo se recomienda la resolución preoperatoria de las deficiencias y un período de rehabilitación para los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos.

Tratamiento quirúrgico 

• El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo reducir la laxitud.

• Se recomienda en pacientes jóvenes y atléticos (deportes de salto, corte y giro (p. ej., fútbol, ​​balonmano, baloncesto)), ya que pueden mantener la actividad deportiva a medio y largo plazo; y se reduce el riesgo de otras lesiones relevantes del menisco y el cartílago.

• En el caso que un individuo presente inestabilidad en su actividad, a pesar de haber hecho una rehabilitación óptima, debe ser referido para tratamiento quirúrgico.

• El tratamiento quirúrgico implica la reconstrucción anatómica del LCA respetando sus dimensiones, orientación del colágeno e inserciones. 

• La reconstrucción anatómica del LCA incluye técnicas de haz simple y doble, seguidas de un programa de rehabilitación progresiva que considera la cascada de curación natural y la ligamentación del injerto. 

• Después de la fijación durante la reconstrucción del LCA, el injerto biológico pasa de un tendón a una estructura con propiedades ultraestructurales, bioquímicas y mecánicas más similares a las del LCA nativo.

• Las propiedades del injerto dependen de la fase de ligamentación, y la resistencia mínima del injerto se produce entre 4 y 12 semanas después de la operación. La rehabilitación integral después de la reconstrucción quirúrgica del LCA también es fundamental para el resultado clínico y el regreso al deporte.

Tratamiento conservador

• El tratamiento no quirúrgico tiene como objetivo reducir la inestabilidad funcional.

• Tiene un mayor reconocimiento de la resiliencia del sistema neuromuscular para lograr una estabilidad dinámica y funcional de la rodilla a pesar de tener la lesión del LCA.

• El tratamiento no quirúrgico aumenta el riesgo de lesiones secundarias si el paciente quiere volver a practicar deportes de salto, corte y giro, debido al mayor riesgo de nuevos episodios de inestabilidad.

• Para volver a las actividades de plano recto, el tratamiento no quirúrgico es una opción, al igual que pacientes activos que deseen volver a las actividades normales (p. ej., correr, andar en bicicleta, nadar, levantar pesas, etc.)

Protocolo de rehabilitación progresivo y por etapas:

1. La fase aguda posterior a la lesión o cirugía se enfoca en la eliminación de los síntomas residuales (derrame, dolor) y alteraciones (rango de movimiento, activación y fuerza del cuádriceps). 

2. En fase subaguda se implementan entrenamientos neuromusculares y propioceptivos para mejorar la estabilización de la rodilla.

3. La última fase tiene como objetivo optimizar aún más la fuerza muscular, volver al nivel deportivo previo a la lesión a través de ejercicios específicos del deporte y evaluar la preparación psicológica para el regreso al deporte.

Se ha visto que los programas de prevención pueden reducir el riesgo de lesiones del LCA. En cambio, el uso de aparatos ortopédicos funcionales que tienen como objetivo reducir el riesgo de lesión del LCA disminuyendo la tensión máxima de este, aún así no se ha demostrado de manera concluyente que logre este objetivo, ya que la evidencia aún es limitada. Por otro lado, el desarrollo de osteoartritis después de una lesión del LCA es multifactorial y la evidencia no es concluyente después del tratamiento quirúrgico o no quirúrgico. 

Todavía hay incertidumbre sobre qué pacientes deben someterse a una cirugía inmediata y qué pacientes pueden ser tratados con éxito de forma no quirúrgica. Encontramos tres situaciones para ver si se tratará de una intervención no quirúrgica:

1. El paciente puede volver al nivel previo a la lesión sin cirugía e inestabilidad subjetiva

2. El paciente reduce su nivel de actividad para evitar la inestabilidad subjetiva

3. El paciente no puede volver al nivel de actividad anterior a la lesión debido a la inestabilidad subjetiva y los episodios de ceder

La decisión del tratamiento a seguir debe determinarse a través de un proceso de toma de decisiones compartido entre el paciente y el terapeuta.  Así como compartir toda la información necesaria sobre las opciones de cada tratamiento, consultarlo con la familia y entrenadores, tener en cuenta los factores de riesgo, el nivel de actividad y las expectativas y objetivos del paciente. 

En pacientes activos, la reconstrucción anatómica del LCA es el tratamiento preferido ya que hay más deportistas que vuelven a tener el mismo nivel deportivo previo a la lesión. Así mismo, es necesario un período de rehabilitación progresiva para resolver las deficiencias post-quirúrgicas y mejorar la función neuromuscular.

Por tanto, concluimos que ambas opciones de tratamiento pueden ser aceptables, dependiendo de las características del paciente, incluido el tipo de exigencias deportivas y la presencia de lesiones secundarias. Teniendo en cuenta que habrá un periodo de rehabilitación post-intervención.

Bibliografia:

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